نموذج مباراة توظيف طبيب - الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي - التخدير والإنعاش

Ce sujet est l'épreuve d'anesthésie-réanimation du concours de recrutement de médecins spécialistes en anesthésie-réanimation, classé sur le site comme concours de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) ; le scan (2 pages) ne porte ni en-tête d'organisme ni date de session. Durée : 1 heure. C'est une épreuve de type cas cliniques (exercices à questions rédactionnelles) : trois cas de cinq questions chacun : myasthénie et thymectomie, patient coronarien et diabétique âgé pour cure d'éventration, et coma avec hématome intracérébral, infarctus et œdème pulmonaire évoluant vers la mort encéphalique. Voici une correction méthodologique proposée.

💡 Avant de commencer : 15 questions en 60 minutes, soit 4 minutes par question : répondez en listes structurées (évaluation, risques, conduite pratique), sans phrases longues. Le jury cherche les « mots-clés qui rapportent des points » : sensibilité aux curares dans la myasthénie, poursuite de l'aspirine, des statines et des bêtabloquants chez le coronarien, contre-indication de tout antithrombotique en cas d'hématome cérébral, épreuve d'apnée pour la mort encéphalique.

Cas clinique 1 : myasthénie, thymectomie par sternotomie

1. Examens pour confirmer le diagnostic

• Anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine (anti-RACh), positifs dans la grande majorité des formes généralisées ; si négatifs : anti-MuSK, puis anti-LRP4.
• Électromyogramme avec stimulation répétitive à basse fréquence (3 Hz) : décrément de l'amplitude supérieur à 10 %, corrigé par les anticholinestérasiques ; EMG en fibre unique (augmentation du jitter) si doute.
• Test pharmacologique aux anticholinestérasiques (néostigmine) avec amélioration objective, sous atropine disponible ; test du glaçon pour le ptosis.
• Bilan associé : scanner (ou IRM) thoracique à la recherche d'un thymome ou d'une hyperplasie thymique ; bilan thyroïdien et auto-immun (maladies associées) ; explorations fonctionnelles respiratoires (capacité vitale) pour évaluer la sévérité.

2. Objectifs de la consultation pré-anesthésique

• Évaluer la sévérité de la myasthénie (classification d'Osserman ou MGFA), l'atteinte bulbaire (troubles de déglutition = risque d'inhalation) et la fonction respiratoire (capacité vitale, pressions inspiratoire et expiratoire maximales, gaz du sang si besoin).
• Prévoir le risque de ventilation postopératoire prolongée : ancienneté de la maladie, pathologie respiratoire associée, fortes doses d'anticholinestérasiques, capacité vitale basse, atteinte bulbaire (critères de Leventhal) → réservation d'un lit de réanimation.
• Optimiser l'état préopératoire avec le neurologue : ajuster les anticholinestérasiques et la corticothérapie ; en cas de forme sévère ou déséquilibrée, échanges plasmatiques ou immunoglobulines IV avant la chirurgie programmée.
• Rechercher un thymome volumineux comprimant les voies aériennes ou les gros vaisseaux (scanner) ; évaluer l'intubation.
• Rechercher une maladie auto-immune associée (dysthyroïdie) ; bilan biologique, groupage (sternotomie).
• Définir la stratégie : anesthésie sans curare ou à doses réduites avec monitorage, analgésie, modalités de reprise du traitement ; éviter une prémédication sédative ; informer la patiente et recueillir son consentement.

3. Précautions médicamenteuses

• Curares non dépolarisants : sensibilité très augmentée (moins de récepteurs fonctionnels). Les éviter si possible (intubation sous propofol et rémifentanil) ou les utiliser à doses très réduites, titrées, sous monitorage de la curarisation (TOF) ; le rocuronium est intéressant car réversible par le sugammadex.
• Succinylcholine : résistance (doses plus élevées nécessaires, de l'ordre de 1,5 à 2 mg/kg) et risque de bloc prolongé ou de phase II, surtout sous anticholinestérasiques qui inhibent aussi les pseudocholinestérases.
• Éviter la décurarisation par néostigmine : effet imprévisible et risque de crise cholinergique.
• Les halogénés potentialisent le bloc neuromusculaire : réduire ou éviter les curares s'ils sont utilisés.
• Médicaments qui aggravent la myasthénie à éviter ou à utiliser avec prudence : aminosides, polymyxines, fluoroquinolones, macrolides, sulfate de magnésium, bêtabloquants, antiarythmiques de classe I (quinidine), phénytoïne, fortes doses d'anesthésiques locaux en IV ; limiter benzodiazépines et morphiniques dépresseurs respiratoires.
• Corticothérapie au long cours : supplémentation en hydrocortisone périopératoire. Anticholinestérasiques : relais IV si le jeûne se prolonge, puis reprise orale précoce, en coordination avec le neurologue.

4. Analgésie postopératoire (sternotomie)

• Analgésie multimodale d'épargne morphinique : paracétamol systématique, néfopam, kétamine à faible dose ; anti-inflammatoires non stéroïdiens selon la fonction rénale et le risque hémorragique.
• Analgésie locorégionale : blocs parasternaux ou blocs des plans fasciaux (erector spinae) avec cathéter, ou péridurale thoracique ; elles réduisent les besoins en morphiniques et préservent la toux.
• Morphine en PCA à doses titrées, sous surveillance respiratoire en réanimation (fréquence, SpO2, capnie).
• Kinésithérapie respiratoire précoce, facilitée par une analgésie efficace.

5. Problèmes postopératoires spécifiques et conduite

• Insuffisance respiratoire : curarisation résiduelle, faiblesse myasthénique, douleur, atélectasie. Surveillance en réanimation, extubation seulement après récupération complète (TOF ≥ 0,9, capacité vitale suffisante), ventilation non invasive ou réintubation si besoin.
• Crise myasthénique (sous-dosage, infection, stress chirurgical) versus crise cholinergique (surdosage : myosis, hypersalivation, bradycardie, bronchorrhée, fasciculations, diarrhée). Traitement : assistance ventilatoire, pour la crise myasthénique échanges plasmatiques ou immunoglobulines IV et ajustement des anticholinestérasiques ; pour la crise cholinergique arrêt des anticholinestérasiques et atropine.
• Inhalation liée aux troubles de déglutition : reprise alimentaire prudente après test de déglutition.
• Complications de la sternotomie : saignement, épanchement pleural ou pneumothorax, lésion du nerf phrénique, infection sternale.
• Prévention thromboembolique et reprise rapide du traitement de fond.

Cas clinique 2 : patient de 75 ans, coronarien et diabétique, cure d'une volumineuse éventration

1. Points clés de l'interrogatoire et de l'examen

• Cardiaque : angor résiduel, dyspnée, capacité fonctionnelle (plus ou moins 4 METs : monter deux étages sans s'arrêter), date de l'événement coronarien, revascularisation (stents : type et date, durée de double antiagrégation), signes d'insuffisance cardiaque, syncope ou souffle (rétrécissement aortique). Score de Lee : chirurgie intrapéritonéale et cardiopathie ischémique donnent déjà 2 points ; le diabète ne compte que s'il est insulinotraité ; la créatinine est à vérifier.
• Diabète : ancienneté, équilibre (HbA1c), hypoglycémies, complications : néphropathie, neuropathie autonome (gastroparésie = estomac plein, instabilité tensionnelle), rétinopathie, artériopathie ; raideur articulaire (intubation difficile).
• Respiratoire : tabac, BPCO, apnées du sommeil ; c'est essentiel ici, car la réintégration d'une énorme éventration (perte du droit de domicile) élève la pression abdominale et peut entraîner insuffisance respiratoire et syndrome du compartiment abdominal.
• Traitements (vérifier la posologie de l'aténolol, 200 mg/j au total, dose élevée), allergies, antécédents anesthésiques (laparotomie : adhérences), état nutritionnel, autonomie et fonctions cognitives (risque de confusion postopératoire).
• Examen : pression artérielle, fréquence cardiaque (efficacité du bêtablocage), auscultation cardiaque et pulmonaire, signes d'insuffisance cardiaque, pouls périphériques et carotides, taille et aspect de l'éventration (peau, trophicité), critères d'intubation.

2. Examens paracliniques pertinents

• ECG de référence ; échocardiographie (fraction d'éjection, valves) si symptômes, souffle ou absence de bilan récent ; troponine et BNP/NT-proBNP de référence, utiles pour stratifier le risque et dépister une souffrance myocardique postopératoire. Épreuve d'ischémie seulement si la capacité fonctionnelle est faible ou inconnue et si le résultat modifie la prise en charge.
• Glycémie, HbA1c, créatinine avec clairance (metformine, néphrotoxiques), ionogramme, NFS, hémostase, groupage-RAI.
• Radiographie thoracique, explorations fonctionnelles respiratoires et gaz du sang (tolérance de la réintégration viscérale).
• Scanner abdominal : volume du sac herniaire par rapport à la cavité abdominale, pour discuter une préparation (pneumopéritoine préopératoire progressif) avec le chirurgien.

3. Gestion des traitements en cours

• Kardégic 75 mg (aspirine) : à poursuivre en prévention secondaire ; la cure d'éventration n'est pas une chirurgie où l'arrêt s'impose (arrêt seulement en neurochirurgie ou chirurgie à risque hémorragique majeur, décision partagée avec le cardiologue).
• Zocor (simvastatine) : à poursuivre, y compris le jour de l'intervention (effet protecteur, risque de rebond à l'arrêt).
• Ténormine (aténolol) : à poursuivre sans interruption (risque de rebond ischémique à l'arrêt), en adaptant la dose pour éviter bradycardie et hypotension ; ne jamais débuter un bêtabloquant à forte dose juste avant la chirurgie.
• Antidiabétiques oraux : arrêt de la metformine et des sulfamides le jour de l'intervention (au-delà si insuffisance rénale ou injection de produit de contraste), arrêt des inhibiteurs de SGLT2 quelques jours avant (acidocétose euglycémique) ; relais par insuline selon un protocole, objectif glycémique d'environ 1,4 à 1,8 g/L, en évitant l'hypoglycémie ; programmer le patient en premier. Reprise des antidiabétiques oraux quand l'alimentation reprend, la metformine après contrôle de la fonction rénale.

4. Analgésie postopératoire

• Péridurale thoracique basse (vers T8 à T10) en l'absence de contre-indication : l'aspirine seule à faible dose n'en est pas une. Elle offre une meilleure analgésie, une meilleure fonction respiratoire et une reprise plus rapide du transit.
• Alternatives : cathéters de bloc de la gaine des droits ou TAP bloc, infiltration pariétale continue.
• Multimodal : paracétamol, néfopam, kétamine à faible dose ; éviter les AINS (sujet âgé, coronarien, diabétique, risque rénal) ; morphine titrée puis PCA à doses adaptées à l'âge avec surveillance de la sédation et de la respiration.

5. Problèmes postopératoires spécifiques et prévention

• Hyperpression abdominale et syndrome du compartiment abdominal (insuffisance respiratoire, oligurie, bas débit) : préparation préopératoire, mesure de la pression intravésicale, ventilation adaptée, surveillance en unité de soins continus ou en réanimation.
• Complications respiratoires (atélectasies, pneumopathie) : analgésie efficace, kinésithérapie, spirométrie incitative, position demi-assise, lever précoce.
• Ischémie myocardique périopératoire, souvent silencieuse chez le diabétique, insuffisance cardiaque, troubles du rythme : poursuite des traitements cardiologiques, éviter hypotension, tachycardie, anémie et hypothermie ; dosages de troponine postopératoires ; ECG.
• Déséquilibre glycémique et infection de la plaie ou de la plaque : antibioprophylaxie (céfazoline) selon les recommandations, contrôle glycémique strict, asepsie.
• Maladie thromboembolique : héparine de bas poids moléculaire adaptée à la clairance, contention, mobilisation précoce.
• Iléus, insuffisance rénale aiguë, confusion postopératoire du sujet âgé, hématome ou sérome.

Cas clinique 3 : coma, hématome intracérébral, infarctus inférieur et œdème pulmonaire

1. Détresses vitales

• Détresse neurologique : coma profond, GCS 5 (≤ 8), donc perte de la protection des voies aériennes ; hématome pariéto-temporal gauche avec effet de masse et déviation de la ligne médiane, donc hypertension intracrânienne et risque d'engagement.
• Détresse respiratoire : polypnée à 30/min, SpO2 80 % à l'air (hypoxémie sévère), râles crépitants bilatéraux et opacités périhilaires bilatérales = œdème aigu du poumon, auquel peut s'ajouter une inhalation liée au coma.
• Détresse cardiocirculatoire : douleur rétrosternale, sus-décalage ST inférieur (infarctus inférieur), tachycardie à 120/min, cardiomégalie (RCT 0,6) et OAP = insuffisance ventriculaire gauche (Killip III). La pression artérielle est encore conservée (160/90) mais le risque de choc cardiogénique et de troubles du rythme est réel.
• Remarque pour argumenter : une hémorragie cérébrale grave peut elle-même donner des anomalies ECG et une sidération myocardique ; une douleur thoracique suivie d'un accident neurologique doit aussi faire éliminer une dissection aortique (qui peut atteindre la coronaire droite et donner un infarctus inférieur) avant tout traitement.

2. Conduite à tenir

• Admission en réanimation, deux voies veineuses, scope.
• Intubation orotrachéale en séquence rapide (estomac plein, protection des voies aériennes) avec préoxygénation, hypnotique à faible retentissement hémodynamique, curare d'action rapide ; ventilation contrôlée avec FiO2 et PEP modérée pour l'OAP (sans excès, pour ne pas gêner le retour veineux cérébral), normocapnie (PaCO2 35 à 40 mmHg), SpO2 au moins 94 %.
• Neuroprotection et prévention des agressions cérébrales secondaires : tête surélevée à 30° dans l'axe, sédation-analgésie, normothermie, glycémie entre 1,4 et 1,8 g/L, natrémie normale, éviter hypoxie, hypotension et hypercapnie ; osmothérapie (mannitol ou sérum salé hypertonique) en cas de signes d'engagement (mydriase).
• Pression artérielle : baisse progressive vers une systolique d'environ 140 mmHg (recommandations sur l'hématome intracérébral), sans chute brutale, par nicardipine ou urapidil en IV ; les dérivés nitrés sont vasodilatateurs cérébraux et à manier avec prudence ici.
• OAP : diurétique de l'anse (furosémide IV), ventilation en pression positive ; inotropes si choc cardiogénique.
• Infarctus : thrombolyse, anticoagulants et antiagrégants sont contre-indiqués du fait de l'hémorragie intracérébrale ; toute stratégie de reperfusion se discute au cas par cas avec cardiologue et neurochirurgien ; traitement symptomatique de l'ischémie et des troubles du rythme.
• Avis neurochirurgical urgent : évacuation de l'hématome ou dérivation selon l'évolution.
• Vérifier et corriger une éventuelle anomalie de l'hémostase (anticoagulant méconnu), sonde gastrique, sonde urinaire, prévention de l'inhalation.

3. Surveillance et examens complémentaires

• Surveillance : pupilles et score de sédation, pression intracrânienne si monitorée, Doppler transcrânien ; pression artérielle invasive, ECG continu, SpO2, EtCO2, gaz du sang, diurèse, température, glycémie capillaire, natrémie, bilan entrées-sorties.
• Examens : gazométrie artérielle, lactates ; troponine en cinétique, BNP ; ECG répétés ; échocardiographie (cinétique segmentaire, fraction d'éjection, complications mécaniques, et recherche de dissection) ; NFS-plaquettes, TP/INR, TCA, fibrinogène, groupage ; ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique ; radiographie thoracique de contrôle (position de la sonde, OAP).
• Scanner cérébral de contrôle (à 24 h ou à toute aggravation) ; angioscanner cérébral pour rechercher une lésion sous-jacente (malformation, anévrisme) ; angioscanner thoracique si une dissection aortique est suspectée.

4. Signes cliniques de la mort encéphalique

• Coma aréactif (GCS 3), sans aucune réponse motrice cérébrale à la douleur (des réflexes médullaires peuvent persister).
• Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral : photomoteur (pupilles fixes), cornéen, oculocéphalique, oculovestibulaire, toux et réflexe pharyngé, oculocardiaque.
• Absence de ventilation spontanée, vérifiée par une épreuve d'apnée (absence de mouvement respiratoire malgré une hypercapnie, PaCO2 supérieure à 60 mmHg).
• Signes souvent associés : diabète insipide (polyurie), instabilité hémodynamique, hypothermie.
• Préalables obligatoires : cause connue et irréversible, élimination des facteurs confondants (sédatifs, curares, hypothermie, hypotension, troubles métaboliques majeurs).

5. Confirmation du diagnostic

• Le diagnostic clinique est confirmé par un examen paraclinique : soit deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs réalisés à plusieurs heures d'intervalle, soit la démonstration de l'arrêt de la circulation cérébrale (artériographie cérébrale ou angioscanner cérébral) ; le Doppler transcrânien peut orienter.
• Le constat est établi et signé par deux médecins selon la procédure réglementaire. Au Maroc, le cadre est la loi n° 16-98 relative au don, au prélèvement et à la transplantation d'organes et de tissus humains et ses textes d'application ; vérifiez dans ces textes les modalités exactes (examens exigés, délais), qui peuvent être demandées. Informer la famille et, le cas échéant, envisager le prélèvement d'organes (réanimation du donneur).

💡 À réviser pour ce concours : la consultation pré-anesthésique et la gestion périopératoire des traitements (antiagrégants, anticoagulants, bêtabloquants, antidiabétiques, corticoïdes), l'évaluation du risque cardiaque (score de Lee, capacité fonctionnelle), l'anesthésie dans les maladies neuromusculaires, l'analgésie multimodale et locorégionale, les détresses vitales et la prévention des agressions cérébrales secondaires, l'hématome intracérébral, l'OAP et le syndrome coronarien aigu, la mort encéphalique et le cadre marocain du prélèvement d'organes (loi 16-98). Entraînez-vous à répondre à des cas cliniques en 4 minutes par question, en listes structurées.