نموذج مباراة توظيف أطباء مختصين في التخدير والإنعاش - الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي (CNSS) 2015 - اختبار المهنة (التخدير والإنعاش)

Ce modèle est le test métier « Anesthésie-réanimation » du concours de recrutement de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), session de novembre 2015 (épreuve organisée avec IFG Maroc). Travail individuel, durée 1 h 30, deux cas cliniques notés chacun sur 20 points. Le sujet demande des réponses courtes et précises : voici les éléments attendus, sous forme de listes.

💡 Dans ce type d'épreuve, le correcteur cherche des mots-clés : citez-les tôt et classez-les (interrogatoire / examen / examens complémentaires ; causes « patient / matériel / chirurgie »). Une réponse structurée en quatre lignes vaut mieux qu'un paragraphe.

Cas n° 1 — Asthmatique mal équilibré, cholécystectomie sous cœlioscopie

1. Évaluation préopératoire (3 points)

• Interrogatoire : ancienneté et sévérité de l'asthme, fréquence des crises, crises récentes, hospitalisations, séjour en réanimation ou intubation antérieure ; traitement de fond (corticoïdes inhalés, β2-mimétiques de longue durée) et de crise ; corticothérapie générale dans les derniers mois ; facteurs déclenchants ; allergies (aspirine/AINS, latex, médicaments) ; tabac ; infection respiratoire récente ; antécédents anesthésiques.
• Examen clinique : auscultation (sibilants), fréquence respiratoire, signes de distension, débit expiratoire de pointe, SpO2, signes d'insuffisance cardiaque droite.
• Examens complémentaires orientés : épreuves fonctionnelles respiratoires avec test de réversibilité (VEMS), gazométrie artérielle si asthme sévère, radiographie thoracique si suspicion d'infection ou de complication, NFS (hyperéosinophilie, infection), bilan préopératoire usuel selon l'âge et la chirurgie.
• Synthèse : classe ASA, degré de contrôle de l'asthme, et prise en compte des effets du pneumopéritoine (hausse des pressions d'insufflation, absorption de CO2).

2. Préparation à l'intervention (3 points)

• Chirurgie programmée chez un asthmatique mal équilibré : différer l'intervention jusqu'à stabilisation de l'asthme.
• Optimiser le traitement de fond avec le pneumologue : corticoïdes inhalés, β2-mimétiques ; corticothérapie orale courte préopératoire (quelques jours) si l'asthme reste mal contrôlé.
• Traiter toute infection bronchique ; arrêt du tabac le plus tôt possible ; kinésithérapie respiratoire.
• Poursuivre le traitement jusqu'au matin de l'intervention ; bouffées ou nébulisation de β2-mimétique avant l'induction.
• Supplémentation en hydrocortisone si corticothérapie prolongée (risque d'insuffisance surrénalienne).
• Prémédication anxiolytique légère (l'anxiété peut déclencher une crise), sans dépression respiratoire excessive.

3. Caractéristiques des drogues d'induction en cas d'anesthésie générale (3 points)

• Agents non histamino-libérateurs, qui dépriment les réflexes des voies aériennes ou sont bronchodilatateurs.
• Hypnotique : propofol (atténue la réactivité bronchique) ou kétamine (bronchodilatatrice, intéressante chez l'asthmatique instable) ; éviter le thiopental, moins protecteur et histamino-libérateur.
• Morphinique : fentanyl, sufentanil ou rémifentanil ; éviter la morphine (libération d'histamine).
• Curare : non histamino-libérateur (rocuronium, vécuronium, cisatracurium) ; éviter atracurium et mivacurium.
• Intubation en anesthésie profonde (éventuellement lidocaïne IV), puis entretien de préférence au sévoflurane, bronchodilatateur ; le desflurane est irritant pour les voies aériennes.

4. Causes d'une hypercapnie à 55 mmHg avec pression d'insufflation à 65 cmH2O (3 points)

• Liées au patient : bronchospasme ; réaction anaphylactique ; pneumothorax ; atélectasie ; curarisation insuffisante (lutte contre le respirateur).
• Liées à la cœlioscopie : pression de pneumopéritoine excessive qui refoule le diaphragme ; résorption de CO2 ; emphysème sous-cutané ; capnothorax ; intubation sélective par ascension de la carène.
• Liées au matériel : sonde coudée, mordue ou obstruée par des sécrétions ; sonde trop enfoncée ; chaux sodée épuisée (réinhalation) ; erreur de réglage du ventilateur.
• Plus rarement : hyperthermie maligne (hypercapnie avec tachycardie et hyperthermie).

5. Diagnostics les plus probables (3 points)

Réponse probable : chez un asthmatique mal équilibré, au cours d'une cœlioscopie, le diagnostic le plus probable est un bronchospasme peropératoire (pressions très élevées, hypercapnie par trouble ventilatoire obstructif). Les deux diagnostics à éliminer immédiatement, car fréquents dans ce contexte, sont l'intubation sélective liée au pneumopéritoine et le pneumothorax ou capnothorax. La résorption de CO2 explique une hypercapnie mais pas, à elle seule, une pression d'insufflation de 65 cmH2O.

6. Conduite à tenir (3 points)

• Appeler de l'aide, FiO2 à 100 %, passer en ventilation manuelle pour apprécier la compliance ; demander au chirurgien d'exsuffler ou de baisser la pression du pneumopéritoine.
• Vérifier le circuit et la sonde : aspiration, position de la sonde, auscultation bilatérale (retrait de la sonde si intubation sélective).
• Bronchospasme : approfondir l'anesthésie (sévoflurane, propofol ou kétamine), β2-mimétique inhalé dans le circuit puis IV si besoin, adrénaline titrée si bronchospasme sévère ou anaphylaxie, corticoïdes IV (effet retardé) ; ventilation à basse fréquence avec temps expiratoire allongé pour éviter la PEEP intrinsèque ; hypercapnie permissive tolérée.
• Pneumothorax compressif : exsufflation puis drainage ; capnothorax : arrêt de l'insufflation, PEEP, résorption habituellement spontanée.
• Surveillance : capnographie, gaz du sang, SpO2, hémodynamique ; conversion en laparotomie si la situation ne se corrige pas.

7. Soins postopératoires chez l'insuffisant respiratoire chronique (2 points)

• Extubation sur patient bien réveillé, après décurarisation complète (monitorage de la curarisation, antagonisation) ; surveillance prolongée en salle de réveil ou en soins intensifs.
• Position demi-assise, oxygénothérapie contrôlée (prudence chez l'hypercapnique chronique), surveillance SpO2, fréquence respiratoire, conscience, gaz du sang.
• Kinésithérapie respiratoire, spirométrie incitative, lever précoce ; reprise du traitement bronchodilatateur et des nébulisations.
• Analgésie multimodale épargnant les morphiniques (paracétamol, infiltration des orifices de trocarts) ; prudence avec les AINS chez l'asthmatique sensible à l'aspirine.
• Prévention thromboembolique ; ventilation non invasive en cas de détresse respiratoire.

Cas n° 2 — M. Larbi, 70 ans, hypertendu sous ARA II, adénome prostatique, ECBU positif

1. Conduite préopératoire (4 points)

• Infection urinaire : une chirurgie urologique sur urines infectées expose au choc septique. Traiter l'infection par ceftriaxone selon l'antibiogramme et contrôler la stérilité des urines (ECBU de contrôle) avant l'intervention, différée jusque-là.
• HTA sous ARA II : vérifier l'équilibre tensionnel ; les ARA II sont en règle suspendus la veille ou le matin de l'intervention (risque d'hypotension réfractaire, majoré sous rachianesthésie).
• Bilan : ECG, retentissement de l'HTA (cœur, rein : créatininémie, ionogramme), NFS, hémostase, groupe sanguin et RAI (chirurgie potentiellement hémorragique).
• Consultation d'anesthésie : âge, classe ASA, choix de la technique (rachianesthésie souvent privilégiée), information et consentement ; antibioprophylaxie au bloc.

2. Technique chirurgicale et installation (4 points)

• Technique la plus utilisée : la résection transurétrale de la prostate (RTUP), par voie endoscopique. L'adénomectomie par voie haute est réservée aux gros adénomes.
• Installation en position gynécologique (lithotomie) : jambes montées et descendues simultanément et doucement, protection des points d'appui (nerf sciatique poplité externe au col du péroné), limitation de la flexion des hanches, plaque de bistouri si résection monopolaire ; surveiller le retentissement hémodynamique (retour veineux à la descente des jambes).

3. Complication évoquée par le réanimateur (4 points)

Le syndrome de résection transurétrale (« TURP syndrome ») : intoxication par le liquide d'irrigation (glycocolle). Il associe bâillements, agitation, confusion, troubles visuels, nausées, puis HTA avec bradycardie, voire convulsions et coma ; la rachianesthésie permet de le détecter tôt chez un patient conscient. C'est pour cela que le réanimateur fait arrêter l'irrigation.

4. Bilan biologique demandé (4 points)

• Natrémie (ionogramme sanguin) : examen clé, recherche d'une hyponatrémie de dilution.
• Osmolalité plasmatique (hypo-osmolalité).
• Hémoglobine et hématocrite (hémodilution, saignement, hémolyse), kaliémie.
• Glycémie (diagnostic différentiel de la confusion), gaz du sang ; ammoniémie (métabolisme de la glycine) selon le contexte.

5. Mécanisme physiopathologique (4 points)

• Le liquide d'irrigation (glycocolle à 1,5 %, sans sodium, hypo-osmolaire) passe dans la circulation par les sinus veineux prostatiques ouverts ; le passage augmente avec la durée de résection, la hauteur de la poche (pression d'irrigation) et le nombre de sinus ouverts.
• Conséquences : hypervolémie (HTA puis risque d'œdème pulmonaire), hyponatrémie de dilution et hypo-osmolalité, qui fait entrer l'eau dans les cellules, d'où un œdème cérébral responsable des troubles neurologiques.
• Toxicité propre de la glycine (neurotransmetteur inhibiteur : troubles visuels, cécité transitoire) et de son métabolite, l'ammoniac (encéphalopathie).